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        腎病科

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        ONS7是慢性腎病透析患者補充營養的最佳選擇

        發布時間:2019-01-08 14:59 來源:澳恒藥業 點擊:


        ONS7是慢性腎病透析患者補充營養的最佳選擇
         
        1. 慢性腎病透析患者普遍存在血磷過高
        隨著生活水平的提高和生活節奏的加快,人們的飲食結構和生活方式發生了巨大變化,糖尿病、高血壓、高血脂、高尿酸血癥等代謝性疾病增多,以至繼發于這些代謝性疾病的慢性腎臟?。╟hronic kidney disease,CKD)的患病率逐年上升,2012年在《柳葉刀》雜志上發表的首個全國性慢性腎病橫斷面調查表明,我國成人CKD總患病率達10.8%[1],其中西南地區更是高達18.3%,CKD患者預計約1.2億人,2016年中國實用內科雜志上發表的CKD患病率薈萃分析表明,我國成人CKD粗患病率為13.4%[2]。
        慢性腎病的預后差,隨著疾病的進展腎功能逐漸下降,約40-60%的慢性腎病將發展為終末期腎臟病——腎功能衰竭,導致水電解質及酸堿失衡,體內代謝廢物不能排出,對機體造成損害,需要透析維持生命。據報道,北京市新進入血液透析的患者為每百萬人口147.3人[3],上海市血液透析質量控制中心統計資料顯示,2004年開始透析的尿毒癥患者達到每百萬人口262.8人[4]。透析患者普遍存在血磷過高,2012年透析預后與實踐模式研究顯示,我國血液透析患者的高磷血癥患病率為57.4%,腹膜透析患者的高磷血癥患病率為47.4%[5]。有研究也顯示腎小球濾過率越差,出現血磷高的幾率越高(圖1)[6]。
        透析患者血磷高的原因有:(1)腎臟受損,排泄減緩,透析清除有限;(2)磷攝入過多,餐食欠缺標準化(磷主要來源于蛋白質);(3)食品中含有的磷特別是無機磷(食品添加劑和防腐劑)幾乎完全被吸收,不能被腎小球過濾。 

        圖1 各期腎病患者出現鈣、磷和甲狀旁腺濃度異常的比例
         
        2. 血磷過高的危害
        血磷升高本身并不產生特殊臨床癥狀,其對機體的影響主要為繼發性維生素D代謝障礙、礦物質和骨代謝異常、甲狀旁腺功能亢進[7,8](圖2),進而引起的一系列臨床癥狀,表現為:①骨代謝異常,骨質脆弱、易發生骨折、骨痛;②繼發性甲狀旁腺功能亢進,嚴重影響人體功能;③易造成皮膚瘙癢;④造成軟組織或關節鈣化;⑤血管鈣化,誘發心腦血管疾病,增加死亡風險,MESA前瞻性隊列研究的亞組分析顯示,血清磷每升高1mg/dl,冠狀動脈鈣化機率增加21%,胸主動脈鈣化風險增加33%,主動脈瓣鈣化危險增加25%,二尖瓣鈣化程度增加62%[9]。較高的血磷水平與心血管風險也密切相關,研究表明,在校正基線特征之后,CKD患者的血清磷每升高1mg/dl,急性心梗事件增加35%[10],復合心血管事件則增加31%[11],全因死亡風險增加18%,心血管死亡風險增加10%;當血清磷>1.94mmol/L時,透析患者死亡風險增加25%[12]。
        圖2 高磷血癥的危害
         
        高磷血癥除了給患者帶來身心的傷害外,還增加了患者的經濟負擔,如高額的透析費用、心血管相關并發癥和藥物治療費用,甚至威脅到生命,這些嚴重影響了患者及家屬的生活質量,控制血磷水平顯得尤為重要。
        3. 控制血磷增高的方法
        長期高磷血癥除了引發繼發性甲狀旁腺功能亢進、礦物質骨代謝異常、維生素D代謝障礙外,還能引起心腦血管病變和嚴重心腦血管事件,是終末期腎病患者心腦血管疾病發生率和死亡率增高的重要因素[13]。因此,在臨床實踐指南中對于血磷的控制標準也逐漸嚴格,2002年腎臟病預后質量指南K/DOQI推薦血磷水平應控制在1.7765mmol/L(5.5mg/dL)以下[14],而2012年全球腎病預后組織K/DIGO診治指南建議:CKD 3~5期患者,血磷水平應維持在1.81~1.45 mmol/L;CKD 5期血液透析或腹膜透析患者,血磷水平應維持在1.13~1.78mmol/L[15]。Kong等[16]對我國透析患者的多中心橫斷面研究顯示,我國血磷水平控制達標率為38.5%,形勢嚴峻。
        控制血磷增高的方法有充分透析、限磷飲食、服用磷結合劑。其中透析清除血磷有限,而且透析過程中除了清除毒素和水分外,同時還丟失蛋白質、氨基酸等營養物質,因此透析患者需要適當增加蛋白質攝入量。然而食物中的蛋白質是磷的主要來源,磷攝入量通常與蛋白質攝入的量和種類密切相關,限制磷的攝入往往也會限制蛋白質的攝人,長期蛋白質攝入量受限會導致營養不良,引發嚴重后果。因此對于透析患者應選擇適合他們生理特征的含磷量較低但又富含優質蛋白質的特殊配方。
        國內學者林志鑫[17]報道稱,可通過在日常飲食中限制磷的攝入,優化透析方式,保護殘余腎功能等措施控制腹透患者的血磷水平,這對臨床實踐具有重要的指導意義。
        4. 慢性腎病透析患者的營養需求
        慢性腎病透析患者營養不良發生率為10%-70%[18],是由多種因素引起的,主要為:蛋白質能量攝入不足(食欲差),營養物質丟失過多(透析),營養物質分解代謝增強(慢性炎癥)[19]。營養不良與患者并發癥和死亡率顯著相關,加速透析患者腎功能惡化進展,增加心衰、心梗等并發癥的發生率[18]。
        慢性腎病透析患者多數存在蛋白和能量營養不良,文獻[20-23]表明,給慢性腎病透析患者補充營養,特別是補充富含蛋白質的食物,能有效增加機體白蛋白水平,改善患者的營養狀態,改善預后,減少再住院率。而日常富含蛋白質的食物,如奶制品、蛋黃、動物內臟、蝦仁、花生、堅果類、豆制品等含磷量高,不適合腎病透析患者食用,他們應該選擇適合他們特定疾病的營養配方。
        “ESPEN腸內營養指南:成人腎功能衰竭”[18]認為,每毫升1.5-2千卡的高能量和高蛋白標準配方特別適合血液透析患者;持續非臥床腹膜透析(CAPD)患者,應該使用富含蛋白質的口服營養補充劑。推薦透析患者使用ONS來改善營養狀況(A級),每天推薦能量為35kcal/kg,蛋白質為1.2-1.4g/kg(血液透析患者)和1.2-1.5g/kg(腹膜透析患者),液體需求為1000ml+尿量。
        特醫通則對透析治療的腎臟病患者用全營養配方做了規定:配方中蛋白質含量應不低于3.3g/100kcal,其他營養素應調整的范圍如表1所示。
        表1 透析慢性腎臟病患者用全營養配方食品營養素調整的范圍
         
        總之,透析患者飲食原則提倡“三高一低,補調結合”。三高是優質高蛋白、高熱量、高必須氨基酸,一低是低磷,補是適量的水溶性維生素,注意調節水分和電解質的攝入量。
        5. ONS-Ⅶ是腎病患者補充營養的最佳選擇
        ONS-Ⅶ是全營養、高能量密度、高蛋白口服營養補充劑,符合透析患者遵循的“三高一低,補調結合”的飲食原則。高能量密度設計(2kcal/ml,ESPN推薦),適用于需要嚴格控制液體攝入的腎病患者,也能提高患者服用依從性。高蛋白(5g/100kcal,符合特醫通則的不低于3.3g/100kcal)符合需要增加蛋白質攝入需求的慢性腎病透析患者。配方采用低磷、低鈉、低鉀設計更符合慢性腎病透析患者的生理特點,配方中為提高蛋白質含量又避免帶入過多的磷,專門選用低磷的乳清蛋白粉為原料,同時選用不含磷的礦物質來降低配方中的磷含量。配方中的維生素、礦物質和微量元素均能滿足人體每日需求。
        6. 參考文獻
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